ANGKET DATA PRIBADI SISWA/SISWI

ANGKET DATA PRIBADI SISWA/SISWI

R A H A S I A

PETUNJUK PENGISIAN                                                                            

                                                                       

Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan jujur dan benar sesuai dengan identitas  anda.

A.    IDENTITAS SISWA

1.      Nama lengkap  :............................................................................. (P/L)

2.      Nama panggilan  :……………………………...............................

3.      Agama:...........................................................................................                       

4.      Tempat dan tanggal lahir    :…………...........................................

5.    Anak Ke :.......................................................................................

6.      Alamat rumah :..............................................................................

7.      Alamat Kost/ Asrama:....................................................................

8.     Hobby    :…………………………………………………………

9.    Makanan yang disukai :……………………….............................

10.  Makanan yang tidak disuka :.........................................................

11.   Kesenian yang disukai       :………………………………….........

 12. a. Berat badan  :.............................................................................                       

b. Tinggi badan :.........................................................................                          

13.     Apakah Anda pernah menderita sakit keras?

a.       Ya;

b.      Tidak

14.     Adakah penyakit yang Anda derita saat ini?

a.       Ya;

b.      Tidak

15.   Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan?

a.       Ya;

kecelakaan...........................pada tahun.........................................................

b.      Tidak

16. Riwayat pendidikan:

       a.SD……… ………………………………….tahun…………………………

       b.SMP…………………….... ………………..tahun…………………………

B.  DATA IDENTITAS AYAH

Nama Ayah   :…………………………………………………………………………..

Tempa tangal lahir         :……………………………………………………………........

Umur    :………………… ……………………………………………….......................

Alamaat  :…………… ………………………………...................................................

Pendidikan :…………… ...............................................................................................

Pekerjaan/jabatan :………… ……………………………………………….................

C.  DATA IDENTITAS IBU

Nama Ayah   :…………………………………………………………………………..

Tempa tangal lahir         :……………………………………………………………........

Umur    :………………… ……………………………………………….......................

Alamaat  :…………… ………………………………...................................................

Pendidikan :…………… ...............................................................................................

Pekerjaan/jabatan :………… ……………………………………………….................

C.  DATA IDENTITA SAUDARA

1… ……………………………..............L/P

2… ……………………………………..L/P

3. …………………………………….....L/P

4………………………………………..L/P

5………………………………………..L/P